■ 여권법 시행규칙[별지 제2호서식] <개정 2019. 6. 12.>
여권 분실 신고서
※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) ※ 뒤쪽 유의사항을 확인하시고 작성하여 주시기 바랍니다.
접수번호	접수일시	처리기간 즉시
신고인	성명(한글)	주민등록번호
주소
전화번호	휴대전화
대리인 (대리 신고의 경우에만 작성합니다)	성명(한글)	주민등록번호
신고인과의 관계
여권 정보	여권 번호	발급일	기간 만료일
분실경위	일시(추정)	년 월 일 시
장소(추정)	국가
도시
세부주소
건물 등 세부장소
분실 사유	[ ] 본인 분실	[ ] 절도ㆍ강도 등 범죄피해
상세내용
분실 후 조치사항
당시 목격자 (목격자가 있는 경우에만 적습니다)	이름	관계	연락처
분실 사유에 대한 증명자료	※ 제출 가능한 자료가 있는 경우에만 적습니다.
최근 5년간 여권 분실 횟수 및 경위	[ ] 1회	[ ] 2회	[ ] 기타( 회)
첫 번째 분실
두 번째 분실
그 밖의 추가 분실
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
이 신고서에 기재한 내용은 사실이며, 「여권법 시행령」 제20조제1항에 따라 여권의 분실을 신고합니다. 년 월 일 신고인(대리인) (서명 또는 인) 외교부장관 귀하
신고인 제출서류	1. 법정대리인 동의서(18세 미만인 사람이 여권 분실 신고를 할 경우에만 제출합니다) 2. 분실 사유를 증명할 수 있는 자료(해당 자료가 있는 경우에만 제출합니다)									수수료 없음
대리인 제출서류	1. 신고인의 신분증 사본 1부 2. 위임장 1부 3. 다음 각 목의 서류 중에서 대리관계 및 그 사유를 증명할 수 있는 서류 1부 가.「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 가족관계기록사항에 관한 증명서(담당 공무원이 행정정보의 공동이용을 통하여 해당 서류에 관한 정보를 확인하는 데 동의하지 않는 경우에만 제출합니다) 나. 친족관계에 관한 법원의 결정문 다. 전문의의 진단서나 소견서(본인이 직접 신고할 수 없을 정도의 신체적ㆍ정신적 질병, 장애나 사고 등으로 인하여 외교부장관이 대리인에 의한 여권 분실 신고가 특별히 필요하다고 인정하는 경우에만 제출합니다)
담당공무원 확인사항	가족관계기록사항에 관한 증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 「가족 관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 가족관계기록사항에 관한 증명서를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 관련 서류를 직접 제출해야 합니다. 신고인(대리인) (서명 또는 인)
유의사항
1. 이번 여권 분실 신고는 "최근 5년간 여권 분실 횟수 및 경위"란의 분실 횟수 및 경위에 포함하지 않습니다. 2. 「여권법」 제13조제1항제3호에 따라 분실을 신고한 시점부터 여권의 효력이 상실되어 추후에 다시 찾게 되더라도 사용할 수 없으며, 분실신고 또한 취소되지 않음을 유의하기 바랍니다. 3. 「여권법 시행령」 제6조제2항제6호에 따라 여권 분실 후 재발급 신청 시 분실 횟수에 따른 유효기간의 제한(2년 또는 5년)이 있을 수 있습니다. 4. 「여권법」 제11조제2항제1호 및 제2호에 따라 여권 분실 후 재발급을 신청하는 경우로서 재발급 신청일 전 5년 이내에 2회 이상 여권을 분실한 경우 또는 여권을 잃어버리게 된 경위를 정확하게 기재하지 않거나 그 경위를 의심할 만한 상당한 이유가 있는 경우에는 관계 기관을 통해 여권을 잃어버리게 된 경위 등에 대한 확인이 있을 수 있습니다.
처 리 절 차
신고서 작성		□	접 수	□	처 리	□	여권 효력 상실	□	통 보
신고인			처 리 기 관 (외교부)		처 리 기 관 (외교부)		처 리 기 관 (외교부)		처 리 기 관 (외교부)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]