[별지 제3호 서식]

국민신청실명제 신청서

성 명	※ 다수(공동명의) 신청 불가, 단체는 대표자 이름으로 신청
생년월일
연 락 처	전화번호
	E-mail	○○○○○○@mail.com
신청사업명	(예시) 공공데이터 개방사업
신청사유	(예시) 공공데이터를 활용한 민간창업 활성화 추세에 따라 공공데이터 개방사업이 책임성 있게 잘 진행되고 있는지 정책실명제를 신청합니다.
< 개인정보 수집 및 이용관련 동의 > 개인정보보호법 제15조1항(개인정보의 수집 및 이용)에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용, 정보제공 등을 아래와 같이 동의합니다. 1. 개인정보의 수집·이용 목적 :「국민신청실명제」신청사업 선정 2. 수집항목(필수항목) : 성명, 생년월일, 연락처(전화번호 및 e-mail) 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 2023. 1. 31.한 4. 동의거부 권리알림 : 미동의 시,「국민신청실명제」신청·접수되지 않습니다. ▢ 동의함
<작성시 유의사항 안내 > ○ 서식 당 한 건의 사업 신청 가능 ○ 다수(공동명의) 신청 불가, 단체는 대표자 이름으로 선정 ○ 영도구 소관정책만 신청가능하며, 타 시도 및 구·군 소관정책의 경우 접수 불가

영도구청장 귀하